#EYACULACIÓN PRECOZ: UN #RETO PARA LA MEDICINA #SEXUAL

LA EYACULACIÓN PRECOZ ES PROBABLEMENTE LA DISFUNCIÓN SEXUAL MÁS FRECUENTE EN LA VIDA SEXUAL MASCULINA. A PESAR DE QUE EN LA ACTUALIDAD SE CUENTA CON TRATAMIENTOS EFECTIVOS PARA CONTROLARLA, AÚN NO SE SABE SI SE TRATA DE UNA ENFERMEDAD O UN SÍNTOMA Y SE ESTÁ MUY LEJOS DE LLEGAR A CONOCER LA VERDAD.

La respuesta sexual humana es una experiencia psicofisiológica, desencadenada tanto por estímulos psicológicos como físicos. Los hombres y las mujeres experimentan una secuencia de respuestas fisiológicas a la estimulación sexual. La cuarta edición del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder (DSM- IV) define un ciclo de cuatro fases en la respuesta sexual humana: deseo, excitación, orgasmo y resolución.1 En la tercera fase de este ciclo se ubica el trastorno al que se hará referencia: la eyaculación precoz (EP).

La EP es probablemente la disfunción sexual más frecuente en la vida sexual masculina 2 y en nuestros días aún no se ha llegado a un acuerdo acerca de su definición, etiología, epidemiología y tratamiento.3

DEFINICIÓN

No hay un concepto preciso que sea clínicamente satisfactorio debido en parte a que el momento de la eyaculación está en relación con el ciclo de la respuesta sexual de la pareja. La situación problema aparece cuando la eyaculación rápida del varón limita la posibilidad y capacidad de la pareja para alcanzar niveles elevados de excitación u orgasmos.4 Masters y Jonson 5 definieron este trastorno como la incapacidad de inhibir la eyaculación el tiempo suficiente para que la pareja alcance el orgasmo en 50 % de los coitos. Por su parte, Kaplan 6 plantea que es la ausencia de control voluntario sobre el reflejo eyaculatorio.

Para Metz y Prior 7 la EP es la velocidad rápida inadvertida e insatisfactoria de la eyaculación masculina. El DSM-IV define este trastorno como la eyaculación persistente o recurrente en respuesta a una estimulación sexual mínima antes, durante o poco tiempo después de la penetración, y antes de que la persona lo desee.

En el Consenso de la Academia Internacional de Sexología Médica 8 se define esta entidad como una condición persistente o recurrente en la cual el hombre no consigue percibir y/o controlar las sensaciones propioceptivas que preceden al reflejo eyaculatorio, provocando trastornos personales y/o perturbando la relación con la pareja. Algunos especialistas 9 prefieren utilizar un tiempo determinado (tiempo de latencia eyaculatoria) para definir este trastorno, pero existen variaciones, según el autor, que van desde un minuto (Cooper y Magnus, citado por Cavalcanti, Hernández y Pereira) hasta dos, tres o cinco minutos.10

De manera general, cuando se revisan las definiciones de esta entidad existen tres aspectos básicos que son tenidos en cuenta por los autores: ausencia de control eyaculatorio, insatisfacción (por el sujeto, por la pareja o por ambos) y disminución del tiempo de latencia eyaculatoria.

La Clasificación Internacional de Enfermedades Mentales en su décima revisión (CIE-10) establece una duración mínima de los síntomas de por lo menos seis meses para poder realizar el diagnóstico.11

EPIDEMIOLOGÍA

La EP es un problema sexual masculino muy común, que afecta aproximadamente a 30 % de los hombres, 12 aunque las estimaciones de las encuestas varían considerablemente desde 1 % a 75 % dependiendo de la muestra y los criterios diagnósticos utilizados para definir la EP.13 Se presenta más frecuentemente entre veinte y cuarenta años de edad, y su pronóstico es favorable cuanto más temprano asista la persona a consulta.14

CLASIFICACIÓN

a) Según inicio:

–de toda la vida (primario),

–adquirido (secundario).

b) Según contexto:

–general,

–situacional.

c) Según etiología:

–biogénica,

–psicogénica.

De acuerdo con Metz y Pryor,15 el tipo biogénico incluye EP por constitución neurológica, por enfermedad física, debido a lesión física, y por efecto secundario farmacológico, mientras que la EP de etiología psicogénica estaría formada por EP de constitución psicológica, por angustia psicológica y por trastorno de la relación y resultado de un déficit en las habilidades psicosexuales.

Según estos autores, los tipos de EP atribuibles a una constitución neurológica y por déficit de habilidades psicosexuales estarían entre las causas que más frecuentemente producen EP.

d) Según intensidad de la afección:

–ligera: la eyaculación ocurre después de la inserción del pene, y el sujeto tiene tiempo a realizar algunos movimientos o empujes;

–moderada: la eyaculación ocurre inmediatamente después de la inserción del pene;

–severa: la eyaculación ocurre antes de la penetración.

e) Concomitante con otros trastornos sexuales;

–disfunción sexual eréctil (DSE),

–deseo sexual hipoactivo.

ETIOLOGÍA

La etiología de este trastorno se divide en dos grandes grupos: orgánicas o biogénicas y psicológicas.

Dentro de las entidades orgánicas capaces de producir este trastorno se encuentran: prostatitis, infecciones urinarias, alcoholismo, diabetes mellitus, ateroesclerosis, lesiones medulares y enfermedades cardiovasculares.16 A. E. Omu y sus colegas 17 hablan de escasos niveles de magnesio en el semen de eyaculadores precoces.

El doctor. Ira D. Sharlip18 aborda las teorías orgánicas de la eyaculación precoz haciendo hincapié en tres aspectos fundamentales: hipersensibilidad del glande, hiperexcitabilidad del reflejo eyaculatorio y bajos niveles de serotonina19 en el sistema nervioso central. Según este autor, la tercera teoría es la que más atención ha ido ganando en estos últimos años. En esa misma conferencia y junto a otros investigadores del tema resaltan los resultados realizados en 2002 por Waldinger, 20 en los que se señala la importancia de condicionantes genéticos en la producción de EP y se demuestra en ratones que la activación de los receptores de serotonina 5-HT2c retardan la eyaculación, mientras que la activación de los receptores 5HT1a la aceleran, concluyendo que la EP se debía a una hipofunción de los receptores 5HT2c o a una hiperfunción de los 5HT1a.

Al margen de que las teorías biológicas ganan cada día más adeptos para un grupo de autores, siguen siendo las causas psicológicas las que predominan en este trastorno, y muy variadas las explicaciones.

Las teorías psicoanalíticas manifiestan que el hombre eyaculador precoz ha visto paralizado el desarrollo de su libido en la fase uretral, y la eyaculación es para él un proceso de eliminación semejante a la micción, que utiliza al mismo tiempo para desahogar agresiones desplazadas, es decir, sentimientos sádicos inconscientes de rebajar, humillar y desafiar a la mujer privándola del placer.21

La teoría transaccional defiende el punto de vista de que la interacción de la pareja juega un

importante papel en la génesis de la disfunción, es decir, la lucha por el poder entre el hombre y la mujer, en la que el primero considera inconscientemente que el deseo de demorar la eyaculación es un intento de dominarlo, por lo que su incontinencia es una rebelión contra la mujer controladora.22

Master y Johnson 23 afirman que las condiciones de tensión en las cuales se hallaron sus pacientes durante sus primeras experiencias sexuales, como el miedo a ser sorprendido o la prisa, son los factores responsables de la EP.

Las teorías conductuales 24 concluyen que la causa de la EP es la ansiedad, que contribuye a que decrezca la latencia eyaculatoria, en muchos casos asociada a depresión. Difícil separar ansiedad y depresión como causas o consecuencias de la EP. Se destaca que la ansiedad es estadísticamente más importante en los casos de EP que en la DSE y en los trastornos del deseo sexual.

Otra teoría 25 que trata de explicar estos trastornos, hace referencia a que los problemas de la relación de pareja pueden causar EP. Algunos piensan que la EP es debida a los trastornos de la comunicación de la pareja, expectativas irreales con respecto al sexo, desconfianza de pareja, miedo a la intimidad o al suceso romántico o una mala relación paterna. Un número significativo de personas con EP tienen parejas sexualmente disfuncionales.

Según Gindin,26 la teoría de que el mal aprendizaje en el inicio de las relaciones sexuales y su consecuencia, la ansiedad, están en el origen del descontrol involuntario del reflejo eyaculador, es confirmada por numerosos sexólogos, aunque esto no explica la aparición secundaria de este trastorno.

Las teorías psicológicas actuales 27 plantean que un patrón de eyaculación rápida, en las primeras experiencias sexuales, posteriormente queda reforzado por experiencias similares. Por otro lado, el individuo experimenta ansiedad a medida que alcanza altos niveles de excitación, lo que desencadena el orgasmo involuntario.

En otros casos la ansiedad es innata y desencadena la eyaculación por exceso de circulación de neurotransmisores adrenérgicos (adrenalina y noradrenalina).

Al margen de la escuela psicoterapéutica a que se pertenezca, todos los que se dedican de una manera u otra a este tema están de acuerdo en que la ansiedad siempre acompaña a la EP y es frecuente que los sujetos afectados por esta entidad refieran permanentemente una situación de ansiedad crónica. Es clásico en las consultas de sexología que si el sujeto ve que no complace a su compañera, se desarrolla la ansiedad, estableciéndose un círculo vicioso: EP-ansiedad y EP repetidamente forzada.

DIAGNÓSTICO

Historia clínica general y psicosexual: incluye examen físico general y entrevista con la pareja. Tacto rectal si se sospecha el diagnóstico de prostatitis en una EP secundaria.

Laboratorio: hemograma, glicemia, colesterol. Si es necesario, en los casos de EP secundaria, espermocultivo, urocultivos y espermograma para valorar leucocitospermia (más de un millón de leucocitos, peroxidasa positiva), que indica sepsis seminal.

Se pueden realizar entre otras pruebas neurofisiológicas: 28 reflejo bulbocavernoso, potenciales evocados somatosensoriales y biodensiometría (medida de la sensación vibratoria) en el glande del pene. Hasta el momento las normas para tales pruebas no han sido suficientemente establecidas.

TRATAMIENTO

Partiendo de los diferentes criterios que existen acerca de los aspectos etiológicos de la EP, han sido numerosos los modelos terapéuticos utilizados por los profesionales que abordan esta entidad. Entre las intervenciones terapéuticas más utilizadas están el tratamiento psicológico, el tratamiento farmacológico, el empleo de anestésicos u otras sustancias de uso tópico, la aplicación de tratamiento quirúrgico y el empleo de modalidades combinadas.

Intervenciones psicológicas

Las intervenciones más utilizadas son las cognitivo-conductuales, tanto en procedimientos individuales como de pareja. Entre éstas están: el entrenamiento en relajación fisiológica, en rehabilitación del suelo pélvico; 29 la técnica de parada y arranque,30 la técnica del apretón,31 contención vaginal y restricción testicular. Se recomienda la combinación de estas técnicas para tener un resultado más efectivo.

Intervenciones farmacológicas

En la actualidad son los antidepresivos, específicamente los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), los más utilizados en el tratamiento de este trastorno. Los resultados, en general, han sido muy efectivos, con la particularidad de que un gran número de pacientes sufren recaídas al suspender el fármaco.32 Antidepresivos tricíclicos: clomipramina, 33 amitriptilina34 e imipramina. Inhibidores de la recaptación de serotonina: 35 fluoxetina, sertralina, paroxetina, venlafaxina, fluvoxamina, citalopram. La dapoxetina36 es un antidepresivo perteneciente a este grupo de los ISRS que ha sido desarrollado específicamente para el tratamiento de la eyaculación precoz. Se le han dedicado varios artículos en la literatura médica en los que aparecen las diferentes etapas de los ensayos clínicos. Al parecer es un medicamento prometedor; se usa en dosis única antes de efectuar el coito y habría que esperar los resultados a más largo plazo.

La forma de administración de los medicamentos puede ser:

tratamiento continuo: diario, las dosis varían en dependencia del fármaco. Fluoxetina 5- 20mg/día, paroxetina 10-40 mg/día (dosis habitual: 20mg), sertralina 25-200 mg/día (dosis habitual: 25-50mg/día);
a demanda:37 dosis única antes del coito (que varía en dependencia del fármaco; por ejemplo, 3-4 horas para la paroxetina, 4-8 horas para la sertralina);
combinación de ambos:38 se recomienda la administración del fármaco como mínimo tres semanas y posteriormente mantenerlo a demanda

Inhibidores de la fofodiesterasa: 39

La aparición en el mercado de los inhibidores de la 5 fofodiesterasa, como sildenafil, tadalafil y vardenafil, constituye un aporte importante en el tratamiento de la disfunción sexual eréctil (DSE). En el caso de la EP, cuando se asocia con DSE también se han obtenido excelentes resultados. Algunos autores refieren que por la seguridad erectiva que pueden agregar a sujetos con EP, su uso en estos casos estaría justificado. Las investigaciones de estos fármacos como terapia junto a los ISRS está aún en proceso de evaluación.

Anestésicos u otras sustancias por vía tópica: lidocaína, SS-cream40 y otras.

Tratamiento quirúrgico 40

Neurotomía selectiva de pene: no aprobada por todos los investigadores de este tema, es una técnica quirúrgica considerada por muchos extremadamente invasiva, aunque algunos autores refieren buenos resultados.42 Es un proceder, según nuestro criterio, no recomendable.

Actualmente son varios los autores que obtienen los mejores resultados utilizando la combinación de medicación oral con terapia psicológica. En este sentido hay investigaciones que confirman este hecho, entre ellos los trabajos de Graziottin y sus

colegas.43

La experiencia de varios años de trabajo utilizando un tratamiento combinado,44 psicoterapia y psicofármacos, con una casuística de ciento veintisiete casos y 86,5 % de éxitos en el último año, nos ha llevado a la conclusión de que esta forma de terapia es eficaz en el tratamiento de la eyaculación precoz.

Hoy, a pesar de conocer la anatomía y fisiología y de contar con tratamientos efectivos para controlar la EP, todavía no se sabe si se está tratando una enfermedad o un síntoma. La EP continúa siendo un reto para la medicina y, como sucede con innumerables entidades médicas, aún hoy se está muy lejos de llegar a conocer la verdad.

Notas

1 DSM-IV: Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, Editorial Masson, Barcelona, 1995.

2 D. Richardson y D. Goldmeier: «Pharmacological treatment for premature ejaculation», Int J STD AIDS, vol 16, no. 10, octubre, 2005, pp. 709-711 (PubMed ID: 16212722); y E. A. Jannini y A. Lenzi: «Epidemiology of premature ejaculation», Curr Opin

Urol, vol. 15, no. 6, noviembre, 2005, pp.399-403 (PubMed ID: 16205491).

3 L. R. Gindin y E. Alabaster: «Incidencia de los trastornos por estrés y ansiedad en la sexualidad. Modelo clínico de la eyaculación precoz: evaluación y tratamiento», febrero, 2004 (en revista electrónica consultada 19 de febrero de 2004), en: http://www.psiquiatria.com/congreso/2004/trsexuales/articulos/ 16019/

4 C. Alfonso Bécquer: «Evaluación de un nuevo esquema de tratamiento para personas con eyaculación precoz», trabajo para optar por el título de máster en Sexualidad, Ciudad de La

Habana, 1998.

5 W. H. Masters y V. E. Johnson: Human Sexual Inadequacy, Litttle

Brown and Co., Boston, 1970.

6 H. S. Kaplan: La nueva terapia sexual: tratamiento activo de las

disfunciones sexuales, Alianza Editorial, Madrid, 1978, t. II,

pp. 404-437.

7 M. E. Metz y J. L. Pryor: «Premature ejaculation: A psychophysiological

approach for assessment and management», J Sex

Marital Therapy, vol. 26, no. 4, 2000, pp. 293-320.

8 R. S. Cavalcanti, R. Hernández y P. G. Pereira: «Ejaculação precoce/rápida», Consenso da Academia Internacional de Sexología Médica, Ed. Guanabara-Koogan, Rio de Janeiro, 2005.

9 A. L. Fernández: «Eyaculación rápida. La disfunción sexual masculina más frecuente», II Encuentro Iberoamericano de Andrología, Rev Int Androl, supl. 1, no. 1, 2003, pp. 1-29.

10 R. S. Cavalcanti, R. Hernández y P. G. Pereira: ob. cit.

11 Ibíd.

12 W. H. Masters y V. E. Johnson: ob. cit.; M. E. Metz y J. L. Pryor: ob. cit.; R. S. Cavalcanti, R. Hernández y P. G. Pereira: ob. cit.; A. L. Fernández: ob. cit.

13 M. E. Metz y J. L. Pryor: ob. cit.

14 C. Alfonso Bécquer: ob. cit.

15 M. E. Metz y J. L. Pryor: ob. cit.

16 F. L. Zeller y N. O. Mazza: Tratamiento farmacológico de la disfuncióneréctil, Ed. Paidós, Buenos Aires, 1997, pp. 204-209; C. Z. Liang et al.: «Prevalence of sexual disfunction in Chinese men with chronic prostatitis», BJU Int, vol. 93, no. 4, marzo,

2004, pp. 568-70 (PubMed ID: 15008731) (PubMed – indexed for MEDLINE).

17 A. E. Omu et al.: «Effect of extracellular Mg concentration on

electrically induced contractions of rat vas deferents in vitro»,

Arch Androl, vol. 46, no. 3, 2001, pp. 159-167.

18 I. D. Sharlip y G. A. Broderick: «Recent progress in the diagnosis and treatment of premature ejaculation», Live Web Conference, 9 de noviembre, 2005, en ww.medscape.com

19 Serotonina (también 5 hidroxitriptamina o 5HT): es un neurotransmisor cerebral; su disfunción se menciona entre las causas que pueden originar entidades psiquiátricas, entre las que se incluyen los cuadros depresivos y los trastornos obsesivos compulsivos. En los últimos años se habla de la alteración de esta sustancia en sujetos con eyaculación precoz.

20 E. Waldinger: «The neurobiological approach to P.E.», Journalof Urology, vol. 168, no. 6, 2002, pp. 2 359-2 367.

21 H. S. Kaplan: ob. cit.

22 Ibíd.

23 W. H. Masters y V. E. Johnson: ob. cit.

24 L. R. Gindin y E. Alabaster: ob. cit.

25 Ibíd.

26 Ibíd.

27 Ibíd.

28 M. E. Metz y J. L. Pryor: ob. cit.; B. M. Estévez: «Técnicas neurofisiológicas aplicadas a la sexología en nuestro medio. Material para actualizar el estado de los estudios neurofisiológicos en el marco de la sexología». Grupo Nacional de Terapia Sexual, Ciudad de La Habana, 2005.

29 M. E. Metz y J. L. Pryor: ob. cit.

30 J. H. Semans: «Premature ejaculation: A new approach», South Med J, vol. 49, 1956, pp. 353-357.

31 W. H. Masters y V. E. Johnson: ob. cit.

32 C. Alfonso Bécquer: ob. cit.

33Y. Puentes: «Eyaculación precoz, características clínicas y efectividad de un esquema de tratamiento», trabajo para optar por el título de especialista en Psiquiatría, Ciudad de La Habana, 2001; S. E. Althof et al.: «A double blind crossover trial of chlomipramine for rapid ejaculation», J Sex Marital Ther, vol. 25, no. 2, abril-junio, 1999, pp. 89-101; y D. S.

Strassberg et al.: «Chlomipramine in the treatment of the rapid ejaculation», J Sex Marital Ther, vol. 25, no. 2, abril-junio, 1999, pp. 89-101.

34 J. E. Neninger: «Inhibition of ejaculatory by amitriptyline», Am J Psyquiatry, no. 35, 1978, pp. 750-751.

35 A. J. Moreland y E. H. Makela: «Selective serotonin-reuptake inhibitors in the treatment of premature ejaculation», Ann Pharmacother, vol. 39, no. 7-8, julio-agosto, pp. 1 296-1 301. Epub 2005 Jun 7. Review. PMID: 15941821 (PubMed – indexed for MEDLINE); y M. D. Waldinger y B. Olivier: «Utility of selective serotonin-reuptake inhibitors in premature ejaculation », Curr Opin Investig Drugs, vol. 5, no. 7, julio, 2004, pp. 743-747. Review (PubMed ID: 15298071) (PubMed – indexed for MEDLINE).

36G. Broderick: «Premature ejaculation», en revista electrónica disponible ww.medscape.com/viewarticle/507262; y N. B. Modi et al.: «Single- and multiple-dose pharmacokinetics of dapoxetine hydrochloride, a novel agent for the treatment of

premature ejaculation», J Clin Pharmacol, vol. 46, no. 3, 2006, pp. 301-309.

37 I. D. Sharlip y G. A. Broderick: ob. cit.

38 P. G. Rivera y otros: «Uso de la paroxetina a demanda en eyaculación precoz», Actas Urol Esp, vol. 29, no. 4, 2005, pp. 387-391.

39 L. R. Gindin y E. Alabaster: ob. cit.; I. A. Abdel-Hamid: «Phosphodiesterase 5 inhibitors in rapid ejaculation: potential use and possible mechanisms of action», Drugs, vol. 64, no. 1, 2004, pp. 13-26. Review (PubMed ID: 14723556) (PubMed – indexed for MEDLINE).

40 Xin zu et al.: «Sensory evoked potential and effect of SS-cream in premature ejaculation», Yonsei Med, no. 36, noviembre, 1995, pp. 397-401.

41 C. Alfonso Bécquer: ob. cit.

42 Fundación Puigvert: «Cirugía para la eyaculación precoz», 2001, revista electrónica en db.doyma.es/cgi-bin/wdbcgi.exe/doyma/press.13163

43 A. Graziottin et al.: «Combined fluoxetine and sexual behaviour therapy for premature ejaculation. One year following analysis of results, complications and success predictors», J Urol, no. 155, supl. 497 A, 1996, pp. 746.

44 C. Alfonso Bécquer: ob. cit.; y Y. Puentes: ob. cit.

2 respuestas a “#EYACULACIÓN PRECOZ: UN #RETO PARA LA MEDICINA #SEXUAL

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